Il decreto per autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario: un metodo vantaggioso ma attenzione ai rischi – 2/2

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 5. I costi e i fabbisogni standard in sanità
5.1 Cosa sono i costi e i fabbisogni standard
Il contenuto del capo IV rappresenta, di certo, l’argomento di maggiore interesse per il pubblico più allargato, sia quello dei protagonisti istituzionali sub-statali coinvolti nella gestione della salute che quello dei destinatari delle relative prestazioni, in gran parte già economicamente gravati, sotto il profilo del prelevamento fiscale e delle restrizioni delle agevolazioni precedentemente godute, a causa del ripianamento dell’enorme debito pregresso.
Il testo governativo chiude la partita dei “costi e fabbisogni standard nel settore sanitario” in soli cinque precetti (artt. 20-24) che necessitano essere esaminati attentamente, in quanto introduttivi di nuovi concetti, ma soprattutto di modalità e criteri innovativi per il finanziamento a regime del sistema caratteristico.
Preliminarmente, occorre prendere dimestichezza culturale con il concetto di costostandard, del quale si fa un gran parlare da tempo, in tema di attuazione del federalismo fiscale. Esso rappresenta, ordinariamente, l’esito del processo di corretta predeterminazione del costo di riferimento della produzione di un servizio (ma anche di un bene) nella condizione di migliore efficienza/utilità. Una metodologia di monetizzazione del prodotto “industriale” che costituisce, da sempre, un pilastro dell’economia aziendale, meglio dell’economia politica. Un concetto che rintraccia la sua esistenza consolidata nel conseguimento di due fondamentali scopi: quello di omogeneizzare i valori produttivi e, attraverso essi, contenere i prezzi; l’altro, di valutare gli scostamenti dei costi reali e, con essi, lo stato di efficienza del sistema produttivo nella sua interezza.
I costi standard – introdotti nel più attuale sistema di finanza pubblica, retributivo delle prestazioni e dei servizi pubblici più essenziali, in relazione ai fabbisogni (altrettanto standard) da soddisfare, individuati per garantirne l’erogazione su tutto il territorio nazionale in condizione di efficienza e appropriatezza – fondano, dunque, il nuovo modello economico di riferimento sul quale imperniare il finanziamento integrale dell’attività pubblica afferente l’erogazione ai cittadini dei principali diritti sociali (sanità, assistenza sociale e istruzione). Sostanzialmente, essi riguardano la rideterminazione del quantum ideale necessario per assicurare le prestazioni essenziali, ovverosia quanto queste dovranno costare nei diversi territori, in favore dei quali andranno, rispettivamente, attribuite le risorse relative, da doversi definire in rapporto al loro fabbisogno standard.
Quanto all’articolato in esame, esso inizia con la definizione dell’oggetto del rispettivo Capo (il IV), consistente nella necessità di sancire, a partire dal 2013, il progressivo superamento dell’attuale criterio di riparto del Fondo sanitario nazionale – fondato sulla quota capitaria valorizzata secondo i correttivi introdotti dalla Finanziaria per il 1996 (art. 1, comma 34) – mediante la predeterminazione dei costi standard e dei fabbisogni standard per le regioni e le province autonome, obbligate a rendere esigibili ai cittadini i Lep riferiti alla sanità, ma anche all’assistenza sociale e alla istruzione scolastica. A ben vedere, una trasformazione della metodologia di finanziamento del sistema salutare che si preannuncia radicale ma non traumatica, atteso che essa sarà realizzata in modo graduale e progressivo, nell’assoluto e ovvio rispetto della programmazione nazionale e dei vincoli imposti dalla finanza pubblica.
L’art. 21 insinua nell’ordinamento il processo di determinazione del fabbisogno sanitario nazionale standard, che una autorevole dottrina (De Vincenti) ha ritenuto di individuare attraverso un condivisibile risultato aritmetico, ove il fattore popolazione ponderata va moltiplicato per la quantità di prestazioni pro-capite standard e, quindi, ancora moltiplicato per il costo standard delle diverse prestazioni. Una “traduzione” quali-quantitativa, questa, che ben si concilia con lo scopo e la lettera del legislatore delegato che prescrive, con decorrenza 2013, che l’anzidetto fabbisogno dovrà essere definito, tenuto conto del “quadro macroeconomico complessivo”, in modo tale da mantenere distinta la quota di risorse riservate alle regioni e alle province autonome per conseguire gli obiettivi specifici prioritari e di rilievo nazionale e quella destinata ad enti diversi. Al fine di garantire una corretta esigibilità del diritto alla salute negli anni 2011 e 2012 il relativo fabbisogno nazionale standard è stato, rispettivamente, individuato dal legislatore in 106,884 e 109,877 miliardi di euro.
Per la determinazione annuale dei costi e dei fabbisogni standard regionali, il testo del decreto legislativo in itinere rinvia (art. 22), diversamente, ad un provvedimento amministrativo del Ministro della Salute, ampiamente concertato, da adottarsi sentita la neointrodotta Struttura tecnica di cui all’art. 3 del vigente Patto della salute 2010-2012. Individua, all’uopo, un processo formativo del calcolo alquanto complesso, che dovrà, comunque, fare riferimento agli elementi informativi capitalizzati dal NSIS, che fonda le sue radici negli indicatori della programmazione nazionale per l’attuazione del federalismo fiscale che il legislatore delegato sostanzializza in tre livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria: 5% per l’assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; 51% per l’assistenza distrettuale e 44% per l’assistenza ospedaliera.
Quanto alla prima determinazione (dal 2013) del fabbisogno sanitario standard delle singole regioni e delle province di Trento e Bolzano, i commi 4-10 dell’art. 22 ne determinano il percorso, improntato a stabilire la sua entità “applicando a tutte le regioni i valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento (benchmark)”. Saranno, quindi, scelte tre regioni benchmark, in sede di Conferenza Stato-regioni – selezionandole tra le cinque individuate come virtuose e, dunque, con i conti in ordine e con una dignitosa e certificata qualità delle prestazioni/servizi resi – sulle quali valorizzare i costi standard.
Di notevole interesse, sotto il profilo della garanzia dei principi dell’universalità e uniformità delle prestazioni salutari, è apparso il compito assegnato alla Conferenza Stato-regioni di fissare i criteri per stabilire gli indicatori riferibili a particolari situazioni territoriali, utili a definire i bisogni sanitari particolari delle regioni più deboli (art. 4, comma 6, lettera e), alle quali vengono concessi cinque anni di tempo per consentire la convergenza della spesa storica al costo standard relazionato al fabbisogno (comma 10). Una prerogativa, questa, insediata nella più attuale disciplina per favorire le regioni in complessivo ritardo, nei confronti delle quali sarà tollerata l’introduzione dei costi standard sino a tutto il 2018, a dimostrazione implicita che un siffatto differimento varrà per tutto il sistema regionale, sì da renderlo uniformemente pronto a ben recepire, alla scadenza, il cambiamento e, di conseguenza, assicurare quanto costituzionalmente dovuto ai cittadini.
L’anzidetta disciplina ha, però, impattato con la volontà delle regioni a statuto speciale e con le province autonome di Trento e Bolzano di riaffermare sempre più tenacemente la loro diversità e, quindi, eccepire la loro particolare autonomia, che li esenterebbe dalla sottoposizione alla riferita regolazione dei costi e dei fabbisogni standard. Una prerogativa riaffermata anche alla luce del contenuto della sentenza della Corte costituzionale n. 201 del 7 giugno 2010 che ha ritenuto legittima la clausola di esclusione – dall’essere genericamente sottoposti ad una tale disciplina – contenuta nella legge di delegazione n. 42/09 (art. 1, comma 2) e, di conseguenza, applicabili nei loro confronti una limitata parte dei precetti in essa contenuti (artt. 15, 22 e 27).
Su tale questione, così come sull’esordio e sul buon esito del cosiddetto federalismo fiscale sarà il tempo a fornire la prova del successo o meno, anche alla luce dei prossimi decreti delegati, in specie quelli riguardanti le premialità per gli enti territoriali virtuosi e le sanzioni per quelli inadempienti.

 
5.2 Una sintesi del metodo previsto per la loro individuazione
Il procedimento previsto – applicato in modo graduale a partire dal 2013 per andare a completo regime dopo 5 anni (cioè nel 2018) – prevede le fasi seguenti:

determinazione del fabbisogno complessivo per i Lea (art. 21): è una decisione politica che prende lo Stato (finora con l’accordo delle regioni) in modo da garantire il rispetto degli equilibri di finanza pubblica;

determinazione della quota spettante ad ogni regione (art. 22):

il fabbisogno nazionale è distinto i 3 quote: 5% per assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro; 51% per l’assistenza distrettuale, nella quale rientra la farmaceutica; 44% per l’assistenza ospedaliera;

il governo (ministeri salute, economia, rapporti con regioni) indicano alla conferenza 5 regioni che, con riferimento al secondo esercizio precedente a quello di riferimento, hanno garantito il Lea e hanno rispettato il vincolo di bilancio. Se non si trovassero 5 regioni in queste condizioni, la lista verrebbe completata inserendo anche quelle che più si sono avvicinante a tale obiettivo;

La Conferenza, tra le cinque indicate, sceglie 3 regioni, delle quali una deve essere necessariamente la prima della lista preparata dal governo; d) per ciascuna delle tre aree indicate al punto a), vengono individuati i costi procapite fatti registrare dalle 3 regioni prescelte. La media pro capite ponderata di questi costi, costituirà il costo standard da applicare a tutte le regioni per l’individuazione del fabbisogno necessario all’erogazione dei Lea in ciascuna di esse. Moltiplicando il costo standard per la popolazione di ogni regione, ponderata per classi di età, si ottiene la percentuale del fabbisogno complessivo spettante a ciascuna.

Il metodo prescelto presenta sicuramente dei vantaggi in quanto è trasparente e teoricamente facile da applicare. Inoltre dovrebbe garantire il rispetto degli equilibri di finanza pubblica, in quanto il fabbisogno stimato diviene, per definizione, quello in grado di garantire i Lea. Ma possono essere individuati anche degli aspetti problematici in quanto: pone in secondo piano l’efficacia del sistema sanitario, di fatto prendendo a riferimento le regioni che riescono in primo luogo a rispettare i vincoli di bilancio; il nuovo metodo potrebbe porre in serie difficoltà le regioni con costi superiori al livello standard e soprattutto quelle con deficit “pesanti”. Infine, non è chiara la destinazione dei risparmi teoricamente ottenibili con questo approccio. Se essi venissero utilizzati solo per ridurre lo stanziamento nazionale a garanzia dei Lea si otterrebbe un diminuzione degli incentivi a migliorare l’efficienza, anche nei confronti delle regioni “virtuose”.

 

 

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